メールご予約フォーム

この予約フォームについて

札幌中央クリニックでは、皆様にスムーズな最善の治療を受けて頂く為、「完全予約制」をとっております。この予約メールフォームから、ご希望の日時、ご相談内容、ご相談後の治療に対してのお支払方法、お名前、年齢、緊急時のご連絡先の電話番号を記入の上、送信して下さい。追ってメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
なお、 当日から翌々日の予約はこのメールフォームからは受け付けできません。
お急ぎの方は直接当院(0120-013-609)までご連絡下さい。
札幌中央クリニックでは皆さんのご予約をメールにて24時間受け付けております。予約に対するお応えは、開院日の診療時間内(10:00~20:00)とさせて頂きます。
また、当院の治療以外のご相談はお受けできませんのでご了承下さい。
なお、インターネットを利用した治療は一切行なっておりません。治療を希望される患者様は来院が必要となります。

男性ご予約メールフォーム (★は必須入力項目です)

★受診は初めてですか? 初診
再診/カルテ番号(任意)
★ご予約内容 無料カウンセリングのみ
場合によっては治療までご希望
治療をご希望
★ご相談項目(複数可) 仮性包茎
かんとん包茎
真性包茎
早漏
亀頭増大・強化
陰茎増大
長茎
リパス
シリコンボール
亀頭・陰茎のブツブツ
傷跡修正・異物除去
パイプカット
性病/STD
勃起不全/ED
脱毛症/AGA
ハーグ療法
男の美容外科
完全無痛麻酔
その他
★詳しいご相談・ご要望など
★ご返信用メールアドレス
★お名前
★ふりがな
★ご住所
(都道府県のみ)
(市町村まで)
例)北海道 札幌市 例)北海道 倶知安町
★性別
★年齢
★電話番号(携帯電話も可)
★ご希望の受診日時 第一希望:
第二希望:
第三希望:
※インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
★当院からのご連絡手段は どうなさいますか? 電話
eメール
「治療をご希望」の方にお聞きします。
お支払方法はどのようにしますか?
現金
クレジットカード
ローン

お手数ですが、アンケートにご協力ください(任意)

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※メールアドレスの入力間違いが増えております。再度よくご確認の上ご送信お願い致します。

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ドクター写真 ドクター 岡山大学医学部卒業
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ドクター写真 ドクター 帝京大学医学部卒業
日本美容外科学会会員
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